학교명

(단체명)

학부(과)

(지역명)

신청인

연락처

(핸드폰)

이메일

인원/성별

총 인원 / 남( ) : 여( )

봉사일시

년 월 일 ~ 년 월 일( 박 일)

숙 박

□ 필요함 □필요 없음(자체해결)

식 사

□필요함 □필요 없음(자체해결)

활동 중 보험가입 여부

여 / 부

※ 1365자원봉사포털(www.1365.go.kr) 가입시 보험 혜택 무료 제공(개인별 회원가입 필수)

접수 담당자 성명 : (인)

1. 이번 봉사활동 분야는?

농가 일손 돕기 □ 재가지원 □

다문화가정 지원 □ 학습지원 □

벽화그리기 지원 □ 기타 □

2. 봉사활동에 활용할 수 있는 주 특기는?

1.

2.

3. 요청 사항은?

<자유롭게 작성해 주세요>

⋅ 제공받는자 : 충청남도자원봉사센터, 봉사활동 수요처 ⋅이용목적 : 자원봉사 수요처 연결, 자원봉사활동 실적 관리

⋅이용 또는 제공항목 : 학교명(단체명), 학부(과), 신청인, 연락처, 이메일 ⋅보유 및 이용기간 : 제공 받은 일로부터 3년